Das Serotonin-Syndrom(zurück)

Serotonin: Lebensbedrohlicher Überschuss oder lebensnotwendiger Bestandteil?

serotonon_syndrom Serotonin ist in der Natur weit verbreitet. Bereits einzellige Organismen wie Amöben können Serotonin produzieren. Als Produzenten gelten ebenso Pflanzen und höhere (echte) Pilze. In den Brennhaaren der Brennnessel ist Serotonin für deren bekannte Wirkung mitverantwortlich. Zu den serotoninreichsten pflanzlichen Lebensmitteln zählen u. a. Walnüsse, die über 300 µg/g Serotonin enthalten können.

Im Gehirn kommen Serotoninmengen im Kleinhirn und im oberen Stammhirn vor, wie auch im limbischen System und in der Großhirnrinde. Serotonin wirkt aktivitäts- und leistungssteigernd und ist beteiligt an der Steuerung des Schlaf- und Wachzustands, der allgemeinen Stimmungslage, des Hunger- und Durstgefühls, der Körpertemperatur und der sexuellen Lust. Nach heutigem Kenntnisstand bewirkt Serotonin im Wesentlichen die Beförderung des Wachzustands.

Die Aminosäure Tryptophan ist ein Grundbaustein des Serotonins, weshalb - nach der Einnahme von MDMA - eine Ernährung, welche auf einen hohen Tryptophan-Gehalt ausgerichtet ist, sinnvoll und nützlich scheint (siehe auch: Ernährung nach MDMA-Konsum).

Auswirkungen einer erhöhten Serotonin-Konzentration im Organismus

Mehr Serotonin für die Nervenzellen: Darauf beruht die Wirkung der meisten Antidepressiva (wie Fluoxetin), aber auch der von MDMA. Doch zu viel Serotonin im zentralen Nervensystem kann zu Belastungen führen und - beim Konsum von PMA - auch toxisch sein. Wenn man allerdings die gängigen Dosisangaben einhält, ist das Auftreten eines bedrohlichen Serotonin-Syndroms so gut wie ausgeschlossen. Bei dem lebensgefährlichen PMA/PMMA, werden allerdings häufig die Symptome genannt, welche den lebensbedrohlichen Aspekt des Serotonin-Syndrom zu beschreiben versuchen.

Gesteigerter Bewegungsdrang, Hitzewallungen und Herzrasen: Dies können Anzeichen des sogenannten Serotonin-Syndroms sein. Wenn im synaptischen Spalt ein Neurotransmitter-Überangebot vorliegt, werden die postsynaptischen serotonergen Rezeptoren überstimuliert und lösen überschießende Effekte aus.

Serotonin (5-Hydroxytryptamin) ist ein wichtiger Neurotransmitter im zentralen (ZNS) und peripheren Nervensystem, der zahlreiche unterschiedliche Rezeptoren aktiviert (das gilt allerdings auch für Psilocin, Psilocybin, DMT und LSD, welche als Agonisten potenzierend wirken, also verstärken). Im ZNS beeinflusst es Aufmerksamkeit, Stimmung und ist für die Regulierung der Körpertemperatur zuständig; es fördert unter anderem die Magen-Darm-Aktivität (Konsumenten von MDMA wissen, dass nach der Einnahme dieser Substanz, es oft zu einem "Toilettengang" kommt, wenn die Wirkung beginnt), das Zusammenziehen (Konstriktion) der Koronar-arterien und der Bronchialmuskulatur sowie die Gefäßerweiterung in Haut und Skelettmuskulatur. Nehmen Blutplättchen (Thrombozyten) den Botenstoff auf, fördert dies die Blutgerinnung.
Alles in allem: Serotonin ist lebenswichtig.

Typische Symptome des Serotonin-Syndroms

Das Serotonin-Syndrom kann in verschiedenen Ausprägungen und bei Menschen jeden Alters auftreten. Die Diagnose wird immer anhand der Symptome und der Medikationshistorie gestellt. Es gibt keinen Laborparameter zur Diagnosesicherung.

Typisch sind kognitive Veränderungen wie Agitiertheit (gesteigerter Bewegungsdrang), Unruhe oder Verwirrtheit, Störungen des autonomen Nervensystems wie Schwitzen, Herzrasen (Tachykardie) und Hypertonie sowie neuromuskuläre Hyperaktivität mit Zittern (Tremor), krampfartigen Muskelzuckungen (Myoklonus) und übersteigerten Reflexen. Die Körperkerntemperatur steigt an (Hyperthermie). Schwere Formen sind durch ausgeprägte hypertensive Krisen und Tachykardien gekennzeichnet und können zum kardiogenen Schock führen. Lebensbedrohlich sind Hyperthermien über 41 Grad Celsius.

Beispiele: mentale Ebene

Ängstlichkeit, Agitiertheit (Bewegungsdrang) bis zum Delir, Ruhelosigkeit, Verwirrung, Desorientiertheit, starkes Schwitzen, Hyperthermie, Hypertonie, Erbrechen, Durchfall, neuromuskuläre Hyperaktivität.

Die Symptome treten innerhalb weniger Stunden nach Einnahme, Dosiserhöhung, Kombination oder Überdosierung von serotonergen Arzneistoffen ein. Die meisten Fälle eines Serotonin-Syndroms werden innerhalb von 24 Stunden nach dem auslösenden Ereignis beobachtet, fast 60 % der Patienten reagieren schon innerhalb von sechs Stunden. Dies ist ein wichtiger Unterschied zum malignen (bösartigen) Neuroleptika-Syndrom, das sich mit teilweise ähnlichen Symptomen langsam innerhalb von mehreren Tagen nach Einnahme von Dopamin-Antagonisten ausbildet.

Welche Arzneistoffe sind beteiligt: SSRI und MOA-Hemmer

Abgesehen von – versehentlichen oder beabsichtigten – Vergiftungen entsteht ein Serotonin-Syndrom als Folge einer ärztlich verordneten oder in Selbstmedikation eingenommenen Medikation. Bekommen die Patienten serotonerge Arzneistoffe in Monotherapie, besteht oft kein Problem. Doch wenn andere Arzneistoffe hinzukommen oder die Dosis eines serotonergen Arzneistoffs erhöht wird, kann das Syndrom entstehen. Der Apotheker sollte daher sorgfältig darauf achten, welche Medikamente ein Patient einnimmt. Doch welche Arzneistoffe beeinflussen die Serotonin-Spiegel überhaupt?

Die Anhebung der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt der Nervenzellen gehört zum klassischen Wirkmechanismus von Antidepressiva. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Fluoxetin, Paroxetin und Citalopram gehören ebenso dazu wie die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI), zum Beispiel Venlafaxin und Duloxetin. Auch Johanniskraut und manche Trizyklika wie Clomipramin und Imipramin haben serotonerge Effekte. Ebenso erhöhen Opioidanalgetika wie Tramadol, Pethidin, Fentanyl und Methadon, der Hustenstiller Dextrometorphan und Antiemetika vom »Setron-Typ« wie Ondansetron und Granisetron die Serotonin-Spiegel.

Was wirkt auf den Serotonin-Spiegel und wie?

Tryptophan

es erfolgt eine verstärkte Freisetzung von Serotonin!

Amphetamine, Kokain, Ecstasy, Levodopa, Mirtazapin, Methadon, Valproinsäure

Hemmung der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt

SSRI, SNRI, Trizyklika, Johanniskraut, Methadon, Pethidin, Fentanyl, Tramadol, Cocain, Ecstasy, Dextromethorphan, Ondansetron, Granisetron

es erfolgt eine Abbau-Hemmung im Synaptischen Spalt

Tranylcypromin, Moclobemid, Selegilin, Rasagilin, Linezolid

direkte Agonisten (Ein Agonist kann sowohl eine körpereigene Substanz sein, z. B. ein Hormon oder ein Neurotransmitter, als auch eine nicht-körpereigene Verbindung, die einen bestimmten Botenstoff in seiner Wirkung imitiert bzw. ersetzt).

Buspiron, Ergotalkaloide, Fentanyl, LSD, Triptane

erhöhte Empfindlichkeit postsynaptischer Serotoninrezeptoren

Lithium

Hemmstoffe der Monoaminoxidase (MAO) wie die Antidepressiva Tranyl-cypromin und Moclobemid sowie die Parkinsonmedikamente Selegilin und Rasagilin blockieren den Serotonin- Abbau. Als reversible MAO-Hemmer wirken zudem das Reserve-Antibiotikum Linezolid und der Farbstoff Methylenblau, der bei Methämoglobin-ämie eingesetzt wird, warnte die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA im vergangenen Jahr.

Agonisten des Serotonin-Syndroms

mutterkorn Als direkte Serotonin-Agonisten wirken zum Beispiel Mutterkornalkaloide (Ergotamine), das Ergolin-Derivat Bromocriptin und LSD. Auch Triptane, die zur Migränetherapie eingesetzt werden, wirken agonistisch.

Dagegen erhöht die essenzielle Aminosäure Tryptophan, die als Sedativum im Handel ist, als Biosynthese-Vorstufe von Serotonin dessen Bildung.

Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms ist auf die Kombinationen von SSRI, SNRI und MAO-Hemmern und Medikamenten oder Substanzen, welche eine Erhöhung des Serotonins zus Folge haben (wie Fluoxetin, aber auch MDMA, Methylon, Mephedron) zu vermeiden.

Die Gefahr einer zeitgleichen Einnahme von SSRI oder SNRI und Triptanen wurde dagegen lange überbewertet. Das Risiko wird heute als sehr gering eingeschätzt, teilte die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) kürzlich mit. Wegen der unterschiedlichen Metabolisierung der Triptane dürfte das Risiko für ein Serotonin-Syndrom unter Eletriptan, Naratriptan und Frovatriptan bei gleichzeitiger Einnahme von SSRI oder SNRI am geringsten sein, so die Fachgesellschaft. Dennoch sollten die Patienten sorgfältig ärztlich begleitet werden.

Antagonisten: Wie wird das Syndrom behandelt?

Das Absetzen aller serotonergen Wirkstoffe und Maßnahmen zur Normalisierung der Vitalfunktionen gehören zu den wichtigsten Schritten nach der Diagnose eines Serotonin-Syndroms. Benzodiazepine werden zur Sedierung gegeben. Häufig bessert sich ein leichtes Syndrom dann innerhalb von 24 Stunden.

Bei mittelschwer und schwer erkrankten Patienten können Serotonin-Antagonisten wie Cyproheptadin als Antidot (Gegenmittel) gegeben werden. Die autonomen Störungen, zum Beispiel starke Schwankungen des Blutdrucks und Pulsschlags, sind oft schwer zu behandeln. Patienten mit Hyperthermie sind kritisch krank und werden intensivmedizinisch betreut. Antipyretika wie Paracetamol sind fehl am Platz, da die erhöhte Körpertemperatur nicht auf einer veränderten Temperaturregelung im Hypothalamus, sondern auf der massiv erhöhten Muskelaktivität beruht. Besonders kritisch sind Syndrome, die durch serotonerge Wirkstoffe mit langer Wirkdauer oder Halbwertszeit oder mit langlebigen aktiven Metaboliten verursacht werden.

Das größte Risiko bergen irreversible MAO-Hemmer, denn es dauert drei bis fünf Tage bis zur Wiederherstellung der vollen Enzymaktivität der Monoaminoxidase. Die Symptomatik kann daher mehrere Tage dauern. Zu den Stoffen mit langer Halbwertszeit zählen zum Beispiel Fluoxetin (eine Woche) und sein Metabolit Norfluoxetin (bis zu 2,5 Wochen). Das bedeutet, dass ein Serotonin-Syndrom auch mehrere Tage oder Wochen nach Absetzen des SSRI auftreten kann, wenn der Patient ein anderes serotonerges Arzneimittel einnimmt.

In der Beratung sollten Apotheker daran denken, dass Patienten, die ihre Antidepressiva gut vertragen, ein Serotonin-Syndrom entwickeln können, wenn sie zusätzlich ein weiteres serotonerges Medikament bekommen. Dies kann leicht passieren, wenn Patienten wegen diverser Beschwerden mehrere Ärzte konsultieren. Und es gilt natürlich auch für die Selbstmedikation, zum Beispiel mit Johanniskraut-, Dextromethorphan- oder Tryptophan-haltigen Präparaten. Ebenso kann eine Dosiserhöhung zu einem Serotonin-Syndrom führen.

MDMA und tryzyklische Antidepressiva oder MAO-Hemmer

Die gleichzeitige Einnahme von MDMA und Antidepressiva wie Tryzyklila oder Substanzen, die die Monoaminooxidase hemmen (MAO-Hemmer), ist sehr gefaährlich, da es bei solchen Kombinationen zu einer zentralen Serotoninkrise mit überschießender Serotoninkonzentration kommen kann. Hierbei kommt es nach anfänglicher Euphorie zu Muskelzuckungen, erhöter zerebraler Krampfbereitschaft mit eventuell epileptischen Anfällen, Hyperthermie, Bewusstseinsstörungen, bis hin zum Tod.

Was sind MAO-Hemmer?

MAO-Hemmer hemmen die Wirkung eines bestimmten Enzyms, welches für den Eiweißabbau im Körper notwendig ist. Wirkstoffe, die normalerweise von MAO abgebaut würden (zum Beispiel: Alkohol, Ecstasy, aber auch einige Milch- und Käseprodukte), können bei MAO-Hemmung sehr giftig auf den Körper wirken.

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